Todos sentimos el impacto de la pandemia de coronavirus. Desde las grandes capitales hasta pequeñas islas del Océano Índico la interrupción de la vida normal es considerable. Los últimos meses han puesto de manifiesto dos aspectos ineludibles de nuestras ciudades: 1) estamos más interconectados que nunca por lo que las crisis locales pueden convertirse en crisis globales y 2) las ciudades son el principal campo de batalla de cualquier crisis global.
Las aglomeraciones urbanas presentan enormes desafíos para la salud mundial y para la epidemiología. Estas pueden ser incubadoras de nuevas epidemias con facilidad de propagarse rápidamente y convertirse en amenazas mundiales. La planificación y vigilancia de las ciudades son herramientas poderosas para disminuir la transmisión de enfermedades y, en general, para mejorar la salud global.
Pocas veces visualizamos la relación entre salud pública y planificación urbana. Solemos ignorar que la infraestructura pública que hoy día tenemos es en parte el legado de diferentes epidemias que azotaron a las ciudades en los últimos tres siglos. Parece necesario poner esta relación en perspectiva histórica para recordar que estos dos campos – salud y planificación urbana – siempre han estado interconectados y que hoy más que nunca se hace relevante retomar esa vinculación. Contra un enemigo común (hoy Covid-19, mañana cualquier otra pandemia), la planificación y la salud pública deben reconocer la necesidad del otro.
Las epidemias no son ajenas a las ciudades
Durante la guerra con Esparta (430 a.C.) la peste de Atenas asoló la ciudad. Se cree que llegó por mar a través del puerto El Pireo, infraestructura principal para los suministros de la ciudad. La peste acabó con un tercio de la población, aprox. unas 150.000 personas.
Durante más de un siglo la peste bubónica (o peste negra) se extendió a los cinco continentes. Su aparición en 1346 ocasionó la muerte de aprox. 60% de la población del continente europeo. El proceso de recuperación tras la epidemia demoró más de un siglo, enfrentando diversos rebrotes.
Las grandes ciudades comerciales han sido siempre los principales focos de recepción de las pandemias. La transmisión se producía a través de rutas marítimas, fluviales y terrestres del comercio internacional. Pese a estar en el centro de los brotes de enfermedades, no fue sino hasta varios años después que se empezó a comprender la relación entre la organización de la ciudad y la transmisión de enfermedades.
La Plaga Antonina (Años 165-180) ocasionó la muerte de 5 millones de personas, entre ellos, el emperador romano Lucius Verus. En Roma, una de las civilizaciones más poderosas de la época, falleció un tercio de la población.
La Plaga de Justiniano (Año 542) azotó la ciudad de Constantinopla y los puertos del mar Mediterráneo. En cuatro meses acabó con casi 40% de la población.
La Gripe española (1918) ocasionó 50 millones de muertes, un 5% de la población mundial. Esto representa cinco veces más fallecidos que en los combates de la Primera Guerra Mundial.
Foto: National Geographic.
Punto de inflexión. Entendiendo la relación entre salud pública y ciudad
El aumento de la población y el crecimiento de las ciudades en el siglo XIX propiciaron grandes desafíos ambientales, especialmente en áreas de concentración de la clase trabajadora donde la propagación de enfermedades era alarmante. En Londres, la viruela, cólera, fiebre tifoidea y tuberculosis alcanzaron niveles sin precedentes.
En 1848, Inglaterra fue azotada por una epidemia de cólera con altas tasas de mortalidad. Un visionario médico inglés, John Snow, propuso que el problema era ocasionado por el agua contaminada. A partir de 1854 registró los casos de cólera de uno de los barrios con mayor número de enfermos. Utilizó un mapa que representaba 13 fuentes de agua en el que anotó cada muerte con una línea sobre el lugar de residencia de la persona. Habiendo registrado 578 muertes, el mapa no dejaba dudas de que la mayoría se concentraba en el entorno de una fuente en Broad Street. Con la clausura de la bomba de agua los casos disminuyeron.
Este episodio reflejó los principales desafíos que enfrentaban las crecientes ciudades en materia de salubridad. La relación entre salud pública y planificación urbana empezó a ser indispensable.
Mapa de John Snow del cólera en Inglaterra. Foto: Cuadernos de Cultura Científica.
El Movimiento Higienista como respuesta
La revolución industrial promovió una migración del campo a la ciudad sin precedentes. Con la consolidación de las aglomeraciones urbanas surgieron nuevos desafíos en materia de salubridad. El hacinamiento de los trabajadores industriales en viviendas con escasas condiciones sanitarias, sin exposición a la luz y ventilación, eran caldo de cultivo para enfermedades. Era imprescindible buscar soluciones.
El movimiento higienista surgió como una corriente cuyo propósito era mantener condiciones de salubridad en las ciudades para controlar las epidemias y propagación de enfermedades. Los reformadores sanitarios tenían como principal objetivo restaurar las ciudades con aire fresco, agua pura y espacios abiertos con ventilación y luz solar.
En Inglaterra este movimiento tomó especial impulso. El abogado y Secretario de la Comisión de Derecho de los Pobres en 1838, Edwin Chadwick, junto con la clase médica, impulsaron medidas para crear las condiciones higiénicas adecuadas. Se realizaron estudios sobre la clase trabajadora de Londres en 1838 y, posteriormente, en todo el país en 1842.
El Informe general sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña tuvo gran impacto. Este documentó las pésimas condiciones en que las masas de trabajadores vivían en las ciudades industriales. Condujo a la Ley de Salud Pública de 1848 que sirvió de base para el control de enfermedades a través de iniciativas relacionadas con la planificación urbana como alcantarillado, recolección de basura, acceso a agua potable y control de roedores.
El informe influyó en políticas de salud pública tanto en Inglaterra como en Estados Unidos, promoviendo el saneamiento y la construcción de infraestructura pública como medio para combatir y prevenir enfermedades contagiosas. Se establecieron enlaces importantes entre el campo de la planificación urbana y la salud pública, entendiendo que los entornos físicos juegan un papel preponderante en el bienestar de las comunidades.
La planificación urbana como factor clave en la salud pública
El informe elaborado por Chadwick tuvo repercusiones en diversas ciudades de Estados Unidos en donde se realizaron encuestas sanitarias locales. La encuesta de Lemuel Shattuck en Massachusetts y su posterior informe de la Comisión Sanitaria en 1850, documentó que las diferencias entre las tasas de mortalidad en varias localidades se atribuían a las diferencias en la urbanización, especialmente en la contaminación del aire producto de los desechos en áreas densamente pobladas. Igualmente, el economista e historiador Werner Troesken encontró que en 1850 tasas más bajas de fiebre tifoidea en Chicago se explicaban por la introducción del agua potable, lo que produjo un declive entre 30 – 50% de las muertes.
Las pintorescas calles de París, que responden en gran medida a la renovación implementada por Haussman (1852 -1870), reflejan la necesidad de la época de un urbanismo más higiénico ante las epidemias. La renovación de la ciudad se centró no solo en el embellecimiento y en la monumentalidad, sino también en la eliminación de condiciones insalubres a través de sistemas de circulación que aportaran a la mejor distribución del agua, aire e iluminación. La preocupación sanitaria de Haussmann para París estaba influenciada por las reformas higienistas emprendidas por Gran Bretaña y Alemania. Ejemplos europeos de esta influencia incluyen también a Barcelona y Madrid.
Algunas innovaciones de Haussman contemplaron espacios públicos destinados a hacer de París una ciudad más bella y saludable. Foto: Pixabay.
En las ciudades latinoamericanas también aterrizó esta concepción higienista que acompañó diversas intervenciones urbanas durante los siglos XIX y XX. El Cerro Santa Lucía y la canalización del Río Mapocho de la ciudad de Santiago, Chile, destacan como operaciones urbanas que combinaron valores paisajísticos, inmobiliarios e higienistas. Con la promulgación de la Ley de Policía Sanitaria en 1886, se materializaron obras de infraestructura como redes de alcantarillado y desagües y en 1896 se promulgó la ley que decretó la obligatoriedad de estos servicios para poblaciones mayores a 5.000 habitantes.
La agenda sanitaria para controlar las enfermedades a través de infraestructura pública se extendió a varios contextos latinoamericanos como Ciudad de México, Río de Janeiro y Caracas. Las políticas adoptadas fueron cambiando también de escala. De la construcción de desagües y redes de agua potable se incorporó la construcción de viviendas salubres, con mejores materiales y servicios. De la escala local – que incluía intervenciones en las principales capitales latinoamericanas – se extrapolaron los esfuerzos a una escala nacional con la promulgación de leyes que velaban por la dotación de servicios básicos.
Thomas McKeown investigó diversas medidas utilizadas desde mediados de 1800 hasta el 2000 que resultaron en mejorías a la salud y una reducción en las tasas de mortalidad. Concluyó que los avances en el sistema médico tuvieron un impacto menos significativo en las mejoras generales en la salud que los cambios en la estructura física y social de la ciudad. La organización e infraestructura de los contextos urbanos contribuyó en gran medida a mejorar la salud de sus habitantes.
Desafíos actuales de las ciudades
Pese a que la concentración de casos de algunas enfermedades como el Coronavirus se da principalmente en las grandes ciudades, la salud urbana suele ser mejor que en las zonas rurales. Pero ello no implica que para enfrentar una pandemia de tales proporciones debamos emprender cambios sustanciales en los contextos urbanos. Los barrios informales con viviendas precarias, malas instalaciones sanitarias, escasez de agua potable y de sistemas de recolección de residuos exponen a sus habitantes a más riesgos en la contracción de enfermedades.
Casi una cuarta parte de la población urbana del mundo, 883 millones de personas, viven en asentamientos informales. No obstante, en muchos países la atención en salud se centra en el tratamiento de enfermedades con medicamentos y no en la mejora de los servicios básicos y del saneamiento del entorno urbano. Los gobiernos tanto locales como nacionales deben ser conscientes de las diferentes amenazas respecto a enfermedades infecciosas que pueden propagarse más rápidamente en asentamientos con numerosas precariedades. El desafío crítico será cómo organizar nuestros sistemas sanitarios y nuestro ordenamiento urbano para adaptarnos a un futuro impredecible.
3 de cada 10 personas carecen de acceso a servicios de agua potable seguros y 6 de cada 10 carecen de acceso a instalaciones de saneamiento gestionadas de forma segura.
Fuente: Organización de las Naciones Unidas.
La planificación adecuada de la ciudad es un factor clave para mejorar la salud general. Los avances tecnológicos y médicos no pueden transitar por rieles distintos a la planificación urbana. Este nuevo desafío que se nos presenta hoy revela la importancia de reunir múltiples disciplinas que trabajen para crear ciudades más saludables y sostenibles. Recuperar el vínculo entre salud pública y planificación urbana en el mundo académico, en el ámbito profesional, en el desarrollo social y comunitario, pero, principalmente en las distintas escalas de gobierno, se hace imperante para afrontar los nuevos desafíos de salud urbana.
Las epidemias continuarán. La historia así lo indica. Pero hoy más que nunca depende de todos fomentar y consolidar los diálogos y conexiones entre distintas disciplinas para velar por el bienestar y la salud de todos los ciudadanos.
Foto de portada: Pixabay.
